원광대학교 한의과대학 산본치과병원

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원광대학교 건강증진센터는 고객의 가치를 최고로하는 건강중심의 센터입니다.

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증명서 발급안내

환자의 의미기록은 제21조1항에 의거, 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인하게 하여서는 아니 되나, 의료법 제21조 2항 [의료법 시행규칙 제13조 2] (기록의 열람 등의 요건)을 충족한 경우에만 사본 발급이 가능합니다.

구분 신청인 구비(지참)서류
만 14세 이상 본인 - 신분증
가족(친족)
  • - 환자가 작성 자필 서명한 동의서
  • - 환자 신분증 사본
  • - 가족관계증명서
  • - 신청자 신분증
그외
  • - 환자가 작성 자필 서명한 동의서
  • - 환자가 작성한 위임장
  • - 환자 신분증 사본
  • - 신청자 신분증

사본발급동의서 다운로드

만 14세 이하 부모(친권자) - 환자와의 관계 확인 서류
가족(친족)
  • - 부모(친권자)가 작성 자필 서명한 동의서
  • - 부모(친권자) 신분증 사본
  • - 가족관계증명서
  • - 신청자 신분증
그외
  • - 부모(친권자)가 작성 자필 서명한 동의서
  • - 부모(친권자)가 작성한 위임장
  • - 위임자 신분증 사본
  • - 환자와 위임자 관계 확인 서류
  • - 신청자 신분증
사망 가족(친족)
  • - 사망사실 확인서류
  • - 환자와의 관계 확인 서류
  • - 신청자 신분증
그외
  • - 사망사실 확인서류
  • - 가족(친족)가 작성 자필 서명한 동의서
  • - 가족(친족)가 작성한 위임장
  • - 위임자 신분증 사본
  • - 환자와 위임자 관계 확인 서류
  • - 신청자 신분증
  • 의식불명
  • 인지능력저하
  • 전신마비
  • 행방불명
  • 정신이상자
  • 금치산자 증
가족(친족)
  • - 환자상태소견(확인)서
  • - 환자와의 관계 확인 서류
  • - 신청자 신분증
그외
  • - 환자상태소견서(확인)서
  • - 가족(친족)가 작성자필 서명한 동의서
  • - 가족(친족)가 작성한 위임장
  • - 위임자 신분증 사본
  • - 환자와 위임자 관계 확인 서류
  • - 신청자 신분증
발급시 유의사항
  • 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진과 주민등록번호가 있는 것이어야 합니다
  • 동의서 및 위임장의 서명은 반드시 자필서명이어야 합니다.(도장 및 지장은 인정 안됨)
  • 친족은 환자의 배우자,직계존속,비속 또는 배우자의 직계존속 / 대리인은 환자의 형제,자매,보험회사 등 제3자인 경우
  • 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다. (건강보험증은 친족관계가 입증 되지 않아서 인정안됨)
사본발급 시간안내
  • 평일 9:00 ~ 17:30
  • 토요일 9:00 ~ 12:30

※ 서류 발급을 원하시는분은 당일 발급이 안되는 경우가 있으니 미리 확인전화 부탁드립니다.

기타문의사항 ☎ 031) 390-2875~2877 FAX 031)390-2777~2778